FORMULIR NOMOR: II.BB.8

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PERSETUJUAN

CATATAN:

_______________________________________________________________________

1. Bacalah pertanyaan dan penjelasannya secara teliti sebelum mengisi formulir permohonan ini. Apabila ruangan untuk menjawab tidak cukup agar dibuat dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari formulir ini dan ditandatangani oleh pemohon.
2. Permohonan ini harus ditandatangani oleh direktur perusahaan dan distempel.

_______________________________________________________________________

I.          Data Pemohon

*) Pilih salah Satu

II.        Pendidikan dan Kualifikasi Keahlian

Berikan uraian rinci mengenai riwayat pendidikan dan kualifikasi keahlian yang dimiliki serta lampirkan foto copy ijazah dan sertifikatnya.

A.        Riwayat Pendidikan

B.        Kualifikasi Keahlian

III.          Pengalaman Kerja 10 (sepuluh) Tahun Terakhir

IV.      Daftar Pertanyaan

Jawablah dengan "Ya" atau "Tidak". Apabila dijawab "Ya" berikan penjelasan secara rinci dan lampirkan.

V.        Lampiran

1.    Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

2.    Copy tanda lulus pendidikan terakhir;

3.    Copy Surat Keterangan ganti nama dari Departemen Kehakiman (jika)

VI.      Pernyataan

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua keterangan yang disampaikan dalam permohonan ini serta lampirannya adalah benar. Apabila ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul daripadanya.

Jakarta, _______ 2011

Calon Komisaris

(________________________)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama           : _____________________________________________________

No.Identitas : _____________________________________________________

Alamat         : _____________________________________________________

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan:

1. Memiliki akhlak dan moral yang baik;
2. Tidak pernah dinyatakan pailit atau menjadi Komisaris atau Direktur yang dinyatakan bersalah atau turut bersalah menyebabkan suatu perusahaan dinyatakan pailit dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir;
3. Tidak sedang dalam proses pemeriksaan atau peradilan karena diduga melakukan pelanggaran terhadap peraturan perundang-undangan di bidang Perdagangan Berjangka atau diduga melakukan tindak pidana di bidang ekonomi antara lain perdagangan, industri, pertanian, keuangan, perbankan, dan pasar modal;
4. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan;
5. Tidak pernah melakukan perbuatan tercela di bidang Perdagangan Berjangka pada khususnya dan di bidang ekonomi pada umumnya antara lain perdagangan, industri, pertanian, keuangan, perbankan, dan pasar modal;
6. Tidak pernah masuk daftar hitam perbankan dan perpajakan;
7. Mempunyai pemahaman terhadap peraturan perundang-undangan di bidang Perdagangan Berjangka dan pengetahuan yang luas termasuk perkembangan Perdagangan Berjangka secara internasional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila ternyata ada pernyataan di atas yang tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia untuk bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

____________, tanggal _________________

Hormat saya,

Meterai

(__________________)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama           : _____________________________________________________

No.Identitas : _____________________________________________________

Alamat         : _____________________________________________________

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan:

Tidak terafiliasi dengan calon Komisaris lain, anggota Direksi, anggota Bursa Berjangka, Lembaga Kliring Berjangka, perusahaan Pialang Berjangka, dan Pedagang Berjangka.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila ternyata ada pernyataan di atas yang tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia untuk bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

____________, tanggal _________________

Hormat saya,

Meterai

(__________________)

Perpanjangan Batas Akhir Penyerahan Artikel